Obamacare History - Vencedores e perdedores da Lei de Assistência Acessível

Os partidários afirmam que isso pode levar a assistência médica acessível a todos os americanos pela primeira vez na história do país, enquanto os detratores acreditam que ela pode destruir o sistema nacional de saúde e levar à falência o país. O que é a verdade?

Breve histórico da ACA

Os presidentes e congressos americanos lutam contra o paradoxo que é nosso sistema de saúde desde o final da Segunda Guerra Mundial. Como resultado dos controles salariais da Segunda Guerra Mundial, o sistema evoluiu para uma das maiores indústrias do país, empregando quase 17 milhões de trabalhadores em mais de 784.000 empresas de saúde, incluindo mais de 6.500 hospitais, segundo o Bureau of Labor Statistics. Até 2020, os custos com saúde consumirão 20% do PIB da nação.

Na virada do século, líderes empresariais, políticos e cidadãos reconheceram que o sistema de saúde existente não era sustentável e, se não fosse controlado, acabaria em falência. Seus altos custos reduzem a competitividade americana nos mercados mundiais, limitam os aumentos de salário aos trabalhadores e obrigam muitos a renunciar completamente ao seguro de saúde. Todos concordaram que o sistema estava quebrado - mas qual a melhor maneira de corrigi-lo?

Manobras políticas

Muitos da esquerda democrata favoreceram uma remodelação geral do sistema em torno de um conceito de pagador único, possivelmente modelado após o sistema canadense. Observando que os Estados Unidos são o único país industrializado do mundo em que a assistência médica não é fornecida por meio de um plano universal administrado pelo governo, eles defenderam um programa como o Medicare para todos, não apenas para os maiores de 65 anos.

Os republicanos conservadores argumentaram que o sistema poderia ser corrigido por uma combinação de reformas, incluindo a concorrência entre seguradoras de saúde e empresas farmacêuticas, estabelecendo padrões claros de atendimento e estendendo a reforma ilícita à responsabilidade médica. Eles também acreditavam que ajustar leis para eliminar a discriminação contra condições pré-existentes e melhorar a portabilidade, para que os trabalhadores pudessem passar de um empregador para outro sem perder o seguro de saúde, ajudariam.

O compromisso

Reconhecendo que uma transição para um sistema universal de saúde administrado pelo governo não era politicamente possível, o presidente Obama adotou um plano baseado em um "mandato individual", exigindo que todos os americanos comprassem seguro de saúde, esperando apoio bipartidário. O conceito de mandato individual havia sido desenvolvido inicialmente pelo think tank conservador Heritage Foundation e apoiado por grupos e indivíduos conservadores que variam da American Enterprise Association a Newt Gingrich e Bob Dole. Uma versão de um plano universal de saúde com mandato individual foi aprovada em Massachusetts sob a liderança do governador Mitt Romney.

Ironicamente, os republicanos que já haviam apoiado o mandato individual se opuseram a ele como proposto pelo presidente, enquanto os democratas que se opunham a um mandato individual inicialmente - incluindo o então senador Barack Obama - agora o apoiavam. O senador Ron Wyden, um democrata do Oregon que havia patrocinado um projeto de saúde do Senado em 2007 com o senador republicano de Utah Bill Bennett, ficou chocado com a inversão de posição de cada partido: "Eu caracterizaria a relação de Washington, DC com o mandato individual como verdadeiramente esquizofrênica", ele disse.

Negociações

Logo após a eleição do presidente Obama, as negociações de reforma da saúde começaram nas duas casas do Congresso. Reuniões de comitês públicos e conferências de imprensa freqüentes foram realizadas na tentativa de ambas as partes influenciarem o público e a legislação emergente.

Praticamente todas as partes dele foram objeto de intenso debate partidário e pressão de lobby, incluindo o seguinte:

• Extensão dos cuidados de saúde a cidadãos anteriormente não segurados, pobres demais para pagar cobertura ou dispostos a pagar por isso
• Criação de novas bolsas de seguros baseadas no estado
• Alteração dos padrões de seguro, incluindo cobertura mínima e proibição de exclusão por condições preexistentes
• Mandato do empregador para fornecer seguro aos trabalhadores
• Cobertura para contracepção
• Efeito sobre os prêmios de seguro e inflação de assistência médica
• Impacto no déficit e na dívida nacional

A legislação final, um complexo conglomerado de compromisso e ambiguidade necessários, foi aprovada no Senado em 24 de dezembro de 2009, com 60 democratas a favor e 39 republicanos contra a lei (um republicano não votou). Posteriormente, a Câmara dos Deputados aprovou a versão do projeto de 1.990 páginas no Senado em 21 de março de 2010, com 219 democratas em apoio e 34 democratas e todos os 178 republicanos contra a legislação. O presidente Obama assinou a lei em 23 de março de 2010.

Execução Inepta

No dia em que a ACA passou, o estado da Flórida, acompanhado por 25 outros estados, entrou com uma ação no tribunal federal contestando sua constitucionalidade, especificamente o mandato individual e a expansão do Medicaid. A Federação Nacional de Empresas Independentes, um grupo de lobby conservador, além de alguns autores individuais, também entrou com uma ação na Flórida questionando a constitucionalidade do ato. Um terceiro processo, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA x Flórida, também foi aberto para apoiar um caso de constitucionalidade.

No entanto, em 28 de junho de 2012, todos os litígios foram resolvidos quando o Supremo Tribunal decidiu em uma opinião dividida que a ACA é de fato constitucional. Como era de se esperar, a decisão foi extremamente controversa e pouco contribuiu para conciliar as diferentes posições da nova lei de saúde.

Os republicanos conquistaram o controle da Câmara dos Deputados nas eleições de meio de mandato de 2010, que, segundo um estudo dos professores J.L. Carson, da Universidade da Geórgia e Stephen Pettigrew, da Universidade de Harvard, produziram um dos congressos mais polarizados da história e um impasse mais partidário. Como conseqüência, o 112º Congresso aprovou apenas 220 leis, de longe o menor número de congressos já registrados. Sua falta de acordo quase levou ao precipício fiscal e à quebra do teto da dívida, ambos desastres potenciais.

Entre 19 de janeiro de 2011 e 16 de janeiro de 2014, os republicanos da Câmara votaram 48 vezes para revogar ou desmontar a ACA. Por outro lado, a implementação do Medicare Parte D - patrocinada pelos republicanos sob George W. Bush - enfrentou muitos dos mesmos problemas dos democratas, mas, apesar da oposição ao projeto, apoiaram o resultado pretendido..

Implementação

A implementação da ACA tem sido confusa e repleta de erros, incluindo o seguinte:

• Apesar de dois anos de preparação, a implantação pretendida do site para as novas bolsas de seguros foi profundamente falha.
• O prazo para empregadores com 50 a 99 funcionários fornecerem seguro de saúde foi adiado de 2015 para 2016, enquanto a exigência de empregadores maiores para cobrir 95% de seus funcionários foi reduzida para 70%.
• Os novos requisitos mínimos de cobertura resultaram em algumas seguradoras retirando apólices do mercado e aumentando os prêmios significativamente acima do esperado..
• Inesperadamente, apenas 17 estados optaram por estabelecer ou administrar suas próprias bolsas de seguros, e muitos deles encontraram seus próprios problemas de implementação, forçando o governo federal a intervir, mesmo sem os recursos necessários..
• Os regulamentos foram adiados e cheios de erros. Segundo o instituto de ação conservador American Action Forum, em 13 de novembro de 2013 o governo havia emitido 104 regras finais e 254 correções subsequentes às mesmas regras.
• 21 estados, todos com governadores republicanos, recusaram-se a aceitar fundos da ACA para expandir o financiamento do Medicaid em seus estados, deixando milhões de residentes de baixa renda sem seguro de saúde.

O país continua dividido pela ACA: de acordo com a Pew Research, cerca de metade desaprova a lei e afirma ter problemas fundamentais, enquanto a outra metade a aprova e acredita que quaisquer problemas serão de curto prazo. Um relatório Rasmussen de 2014 afirmou que 37% dos opositores são a favor de um sistema universal de saúde e de contribuinte único que a legislação não previa. De acordo com uma pesquisa da Kaiser de 2014, mais da metade do público em geral - incluindo 3 em 10 dos que vêem a ACA desfavorável - diz que os oponentes devem aceitar que é a lei da terra e trabalhar para melhorá-la, enquanto menos de 4 em 10 quer continuar a luta para revogá-lo.

Embora a popularidade, a classificação do emprego e a confiança do presidente Obama em sua política de assistência à saúde tenham caído para 50%, eles permanecem consideravelmente mais altos do que os líderes do Congresso republicano em 32%. Henry Aaron, especialista em políticas de saúde do Brookings Institute, diz que a oposição republicana forçou o governo Obama a uma "guerra de duas frentes", que Bush não teve que lutar pelo Medicare Parte D. "Por um lado, é preciso e deve abordar os problemas administrativos que ninguém nega estar afetando o programa. Mas você também está travando uma guerra de opinião pública contra a histeria de seus críticos. ”

Vencedores e perdedores

Embora haja muito espaço para debate, há indicações de que algumas partes se beneficiaram da ACA como ela existe atualmente. Como cidadãos, cada um de nós se beneficia do fato de que o "problema" da saúde não está sendo lançado no caminho para a próxima geração. Tanto o público quanto a legislatura estão cientes de que os custos com saúde devem ser reduzidos e que não há solução perfeita.

Por um lado, nosso sistema tradicional fornecido pelo empregador e seguro é muito caro, discriminatório e deixa muitos cidadãos sem proteção. Por outro lado, o país pode não ser capaz de pagar um sistema de saúde universal que ofereça atendimento ilimitado a todos, completo com a complexidade burocrática que acompanha os programas governamentais.

A ACA era um compromisso entre um programa do governo e um sistema empresarial livre e irrestrito, em que os serviços fluem naturalmente para quem pode pagar por eles. Sem dúvida, o ato será alterado com o passar do tempo, descartando e substituindo regras que são excessivamente caras ou ineficazes. Além disso, os consumidores estão mais conscientes da necessidade de monitorar seus próprios custos de assistência médica, usar contas de poupança de assistência médica e preços de lojas. Por fim, deve-se notar também que, de acordo com o The Wall Street Journal, os preços dos cuidados médicos subiram apenas 1% em 2013, bem abaixo da inflação anual e a menor taxa anual de aumento desde a década de 1960.

Vencedores

Até agora, os vencedores incluem os seguintes grupos:

• Pessoas pobres e sem seguro com condições pré-existentes. O Escritório de Orçamento do Congresso projetou em fevereiro de 2014 que 25 milhões de pessoas adicionais serão cobertas até 2021 em trocas de seguros ou através da expansão do Medicaid e do Programa de Seguro de Saúde da Criança (CHIP). Os números não refletem os que se espera reter seguro pela proibição da lei de discriminar condições pré-existentes.
• Seguradoras de Saúde. As seguradoras de saúde efetivamente evitaram o risco de assistência médica universal, administrada pelo governo, e ganharam exposição a milhões de mais clientes. Embora a relação custo médico tenha aumentado para 80%, é improvável que seus lucros sejam afetados significativamente.
• Grandes empresas. As grandes empresas mudaram cada vez mais proporções mais altas de custos com saúde para seus funcionários por meio de prêmios, copays e franquias elevados - uma prática que resultou em problemas de pessoal e moral. No entanto, muitos empregadores agora justificam esses movimentos como uma conseqüência da ACA, fazendo de Obamacare o bicho-papão. É possível, se não provável, que os empregadores se retirem dos acordos de seguros privados no futuro, transferindo custos e administração de seguros para as novas trocas. Esse movimento finalmente romperia a relação de longo prazo entre emprego e seguro.
• Pequenos negócios. Empregadores com menos de 49 funcionários não são obrigados por lei a fornecer seguro de saúde. No entanto, a disponibilidade de créditos tributários liberais para aqueles que qualificam e oferecem seguro podem permitir que eles forneçam um benefício necessário a seus trabalhadores a um baixo custo.

Perdedores

• Funcionários já Segurados. Embora cerca de três quartos dos funcionários ainda não tenham visto uma mudança em sua cobertura de seguro, é provável que haja mais mudanças de custos por parte dos empregadores, prêmios mais altos para atender aos requisitos mínimos e multas fiscais para os planos “Cadillac”. Em suma, é provável que os indivíduos paguem um preço mais alto, pelo menos no futuro próximo, pela assistência médica do que no passado.
• Trabalhadores por conta própria e de baixa renda. Apesar dos créditos tributários da lei, o custo do seguro de saúde permanece inacessível para muitos cidadãos. Embora a imposição de uma penalidade financeira possa aumentar a participação, é provável que isso ocorra às custas de outras necessidades.
• Jovens. As pessoas mais jovens têm menos probabilidade de incorrer em custos médicos significativos do que as pessoas mais velhas. Historicamente, foi por isso que muitos jovens americanos ficaram sem cobertura de saúde no passado. No entanto, a ACA possui um mandato individual que exige cobertura ou impõe um imposto significativo. Além disso, é provável que as seguradoras retornem a um sistema de classificação comunitário para determinar prêmios, colocando jovens e idosos no mesmo conjunto atuarial. Como conseqüência, os jovens pagam prêmios mais altos, sendo o excesso usado para reduzir o custo dos membros mais velhos da piscina.
• Provedores de Saúde. A imposição de um sistema de reembolso médico com base em resultados, substituindo o modelo tradicional de pagamento por “taxa de serviços”, forçará hospitais, médicos e outros provedores de saúde a serem mais eficientes e eficazes na prestação de cuidados. Essa busca por eficiência deve forçar fusões, à medida que os provedores buscam ganhar escala e maior investimento em tecnologia - especialmente sistemas de informação e robótica para substituir serviços de alto custo entregues por humanos. Ao mesmo tempo, concorrentes menores, como cadeias de farmácias, podem estabelecer clínicas e centros de saúde com assistentes médicos e enfermeiros para capturar tratamento e cuidados médicos não críticos - mas essenciais -.
• Fabricantes de dispositivos médicos. Embora o sentimento político sugira que o imposto sobre produtos médicos de 2,3% estabelecido pela ACA possa ser revogado, a conclusão não é certa. A longo prazo, no entanto, os fabricantes de dispositivos médicos devem se beneficiar cada vez mais, pois a tecnologia inovadora substitui o trabalho humano.

Indeterminado

É impossível dizer, neste momento, como o presidente Obama, partido político ou contribuinte dos EUA, se sairá como resultado da ACA. Mudança significativa é pelo menos cinco anos no futuro.

• presidente Obama. Se a ACA permanecer em vigor, mesmo com emendas, o legado do presidente Obama como o primeiro executivo-chefe desde Lyndon Johnson a aprovar uma importante legislação de saúde estará seguro. Por outro lado, a revogação do ato, a falta de legislação significativa em outros lugares ou a aparente incapacidade de resolver partidarismo excessivo podem manchar seu legado, apesar de sua popularidade pessoal.
• Democratas. Se a lei permanecer lei e o aumento esperado de segurados resultar em reduções de custo, os democratas podem defender fortemente a reeleição como partido majoritário. Por outro lado, se os custos com saúde continuarem a subir, especialmente se devido ao recém-segurado nas listas do Medicaid e da ACA, é provável que os democratas sejam responsabilizados por esses custos financeiros e caracterizados como “socialistas” da empresa anti-livre.
• Republicanos. Enquanto os republicanos solidificaram sua base com sua contínua oposição à ACA e ao presidente Obama, eles se tornaram menos populares entre os principais eleitores e correm o risco de serem relegados ao partido "minoritário". Se a ACA falhar, os republicanos devem ser capazes de apontar sua oposição e dizer: "Dissemos a você".
• Contribuintes. Os patrocinadores da ACA previram consistentemente a probabilidade de custos de curto prazo mais altos, à medida que os que anteriormente não seguravam buscam atendimento. Esperando que os principais fatores que impulsionam os custos com saúde diminuam lentamente com o passar do tempo, a proporção de custos em relação ao PIB deve se aproximar, em última análise, da de outras nações industrializadas, ancorando nosso crescimento econômico. Se estiverem certos, os contribuintes, agora e no futuro, devem se beneficiar. No entanto, se os custos com saúde continuarem a aumentar mais rapidamente que a inflação, haverá um acerto de contas em que os impostos pessoais aumentarão e os programas do governo diminuirão drasticamente.

Palavra final

A Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível pode ser vista como uma das mudanças mais dramáticas na prestação de serviços de saúde, uma declaração clara do papel e da responsabilidade do governo para com seus cidadãos. Por outro lado, poderia ser considerado um dos maiores exageros políticos da história dos EUA. Mas, apesar das diferenças políticas, uma coisa é clara - o país deve se unir para consertar nosso sistema de saúde agora, ou todos nós perdemos.

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