Mercado de Seguros de Saúde - Mandatos da Lei de Assistência Acessível (ACA)

Muitas pessoas soaram um alarme sobre o aumento do custo da cobertura de assistência médica sob a nova lei. Mas é essencialmente um saco misto. De acordo com Jonathon Cohn, editor sênior da New Republic, as pessoas que tinham problemas no antigo sistema - aquelas com renda mais baixa e condições preexistentes, por exemplo - normalmente se beneficiam com o novo..

E, embora tenha sido a lei do país há cerca de uma década, ainda há muitas perguntas sobre como a ACA afeta indivíduos, empregadores e prestadores de serviços de saúde. Se você está atualmente matriculado ou planeja se inscrever ou apenas deseja obter mais informações sobre como a ACA afeta seu plano de saúde patrocinado pelo empregador, há alguns fatos importantes que você deve saber.

O que a ACA faz?

A ACA impõe muitos mandatos, regulamentos, impostos e incentivos fiscais e subsídios às empresas de seguro de saúde. Por exemplo, alguns regulamentos impedem as empresas de seguro de saúde de negar cobertura a qualquer pessoa com uma condição preexistente. E a Affordable Care Act exige que todos os principais planos de seguro de saúde não adquiridos após janeiro de 2014 devam ser planos compatíveis com a ACA. Também existem mandatos que exigem que grandes empregadores forneçam seguro de saúde a funcionários de tempo integral.

Mas isso é apenas parte do que a ACA faz. No total, introduziu mais de 1.000 disposições. Entre outras coisas, a ACA:

Direitos, benefícios e proteções expandidos em relação a cuidados de saúde e seguro de saúde
Estabeleceu o Health Insurance Marketplace, onde você pode adquirir o seguro de saúde durante a inscrição aberta
Medicaid expandido para todos os adultos que ganham 133% ou menos dos níveis oficiais de pobreza nos estados participantes
Medicare aprimorado para idosos e pessoas com deficiência a longo prazo
Cobertura expandida para milhões de funcionários por meio de seus empregadores e proibiu empregadores de exigir que os funcionários esperassem mais de 90 dias antes de serem elegíveis para o seguro de saúde

A idade estendida dos planos de seguro dos pais pode cobrir seus dependentes até os 25 anos de idade ou menos
Provedores de seguro de saúde proibidos de colocar um limite monetário vitalício em benefícios essenciais ou permanências hospitalares em novas apólices
Subsídios estabelecidos para ajudar a reduzir o custo dos cuidados de saúde para famílias de baixa renda.

Noções básicas sobre subsídios

Algumas pessoas são elegíveis para um subsídio, determinado pelo tamanho da família e pela renda familiar, para ajudar a pagar o custo dos prêmios. Dos 8 milhões de americanos que adquiriram seguro de saúde através do mercado durante a inscrição em 2016, 85% receberam subsídio de impostos, de acordo com o ASPE do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.

Isso é importante porque significa que a maioria das pessoas se qualifica. E como os subsídios provavelmente afetam você e sua família, você precisa conhecer alguns fatos importantes.

Um subsídio é um crédito de imposto. Isso significa que, quando você se inscreve no seguro no mercado, você tem duas opções. Você pode pagar o preço total da cobertura todos os meses e obter um crédito de imposto ao registrar a declaração de imposto desse ano, compensando quanto deve. Ou você pode usar o subsídio todos os meses para diminuir seus prêmios agora.
Os subsídios premium não se aplicam à cobertura suplementar, como suplementos a acidentes ou planos odontológicos e de visão para adultos. No entanto, se você gastar mais de 10% da sua receita bruta ajustada em despesas odontológicas, visuais ou médicas, poderá usar o Cronograma A para deduzir essas despesas se especificar.
Se você é um inscrito médio elegível para subsídio, a maioria dos seus prêmios será coberta.
Devido às mudanças planejadas em cada área, os valores dos subsídios variam de um ano para o próximo.

Existem dois tipos de subsídios: compartilhamento de custos e créditos fiscais premium. Os subsídios não estão disponíveis para os inscritos em planos baseados em empregadores; portanto, somente aqueles com seguro no mercado se qualificam.

Créditos fiscais premium

Se você atender aos requisitos para receber um crédito tributário premium e se inscrever em um mercado federal ou estadual, seu crédito tributário premium reduzirá o custo do seu prêmio de seguro de saúde. Por exemplo, em vez de pagar US $ 400 por mês pela cobertura, seu crédito fiscal premium pode reduzir seu pagamento mensal para US $ 200.

Os créditos fiscais premium não têm um valor fixo. O valor em dólares do crédito que você recebe varia de acordo com coisas como o tamanho da sua família e a renda anual. Quanto menor sua renda, maior seu desconto.

O crédito fiscal premium está disponível para pessoas que ganham uma renda anual entre 100% e 400% do nível federal de pobreza com base no tamanho da família.

Subsídios de compartilhamento de custos

Os subsídios de compartilhamento de custos tornam o seguro de saúde mais acessível, reduzindo o custo das despesas diretas para as pessoas que compram um plano prateado no mercado. Essas despesas diretas incluem franquias, cosseguros ou copays. É importante observar que os subsídios de compartilhamento de custos se aplicam apenas aos custos que se qualificam como serviços em rede cobertos pelo seu plano.

Sua renda, tamanho da família e se você está ou não inscrito em um plano prateado determinam se você se qualifica para um subsídio de compartilhamento de custos. Os segurados que ganham entre 100% e 250% do nível federal de pobreza se qualificam. Devido ao limite federal de 250% do nível de pobreza, muito menos pessoas se qualificam para subsídios de compartilhamento de custos.

Se você é elegível para subsídios de economia de custos com base em sua renda, seu plano prateado os inclui automaticamente.

Mandatos da ACA

Os benefícios exigidos pela ACA cobrem o custo do tratamento de certas condições de saúde, alguns dependentes (como aqueles colocados para adoção) e os cuidados de certos prestadores de serviços de saúde. O governo federal ou o estado podem exigir benefícios de assistência médica. Entre os mandatos estaduais e federais, há um número substancial deles.

Dois dos mandatos mais conhecidos são o mandato individual e o mandato do empregador.

A penalidade por mandato individual

Uma das disposições mais contestadas da ACA foi a chamada penalidade por mandato individual, que exigia que quase todos os EUA tivessem seguro de saúde ou pagassem uma penalidade por seus impostos..

Antes da ACA, as companhias de seguros se protegiam negando cobertura a indivíduos em risco de gastos elevados, cobrando prêmios mais altos e mais doentes e não cobrindo muitos benefícios pelos quais a ACA agora exige cobertura. O objetivo do mandato individual era distribuir o alto custo dos prêmios em uma base mais ampla, reduzindo assim o custo geral dos prêmios.

No entanto, a nota fiscal aprovada em 2017 incluiu uma revogação da penalidade de mandato individual. A partir de 2019, os indivíduos não pagam mais uma penalidade federal se não tiverem seguro de saúde.

Mas alguns estados têm ou estão considerando um mandato individual que exige que você tenha cobertura de saúde ou pague uma penalidade nos impostos estaduais.

Os estados que atualmente exigem que os indivíduos adquiram seguro de saúde incluem:

Califórnia
Distrito da Colombia
Massachusetts
Nova Jersey
Vermont

Os estados que estão pensando em implementar um mandato individual incluem:

Connecticut
Havaí
Maryland
Minnesota
Oregon
Rhode Island
Washington

Mandato do empregador

Diferentemente da penalidade de mandato individual, as penalidades de mandato do empregador permanecem em vigor. O mandato exige que os empregadores com 50 ou mais funcionários em período integral ofereçam cobertura qualificada de assistência médica aos funcionários ou enfrentem multas.

Os planos de saúde qualificados devem oferecer:

Cobertura Essencial Mínima. Às vezes também chamada de “cobertura de saúde qualificada”, cobertura essencial mínima é qualquer plano de seguro que atenda aos requisitos mínimos da ACA. Os planos de qualificação incluem Medicare, Medicaid, CHIP, planos de mercado e planos patrocinados pelo empregador.
Valor Mínimo. O plano deve pagar pelo menos 60% dos custos dos benefícios.
Cobertura Acessível. A contribuição necessária de um funcionário não pode exceder 9,86% da renda familiar do funcionário.

Além disso, até o final de cada ano, os empregadores devem provar que ofereceram o seguro certo aos funcionários certos, na hora certa, documentando sua conformidade com o IRS. Se não o fizerem, devem pagar multas ao IRS.

Os grandes empregadores também enfrentam severas multas se não oferecerem cobertura a seus funcionários. Também existem penalidades se eles não oferecerem cobertura que forneça cobertura essencial mínima para pelo menos 95% de seus trabalhadores em período integral ou se seus planos não cumprirem o padrão de acessibilidade e qualidade.

Quem se beneficia com a ACA

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, existem milhões de americanos sem acesso ao seguro de saúde através de seu empregador que optaram por não comprar ou não podem pagar uma cobertura privada. Da mesma forma, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid observam que, sem as proteções legais para condições preexistentes fornecidas pela ACA, 1 em cada 2 americanos estaria em risco de negar a cobertura no mercado aberto. Esses consumidores aproveitam ao máximo o mercado da ACA e do seguro de saúde.

O mercado de seguros de saúde

O mercado foi criado para ajudar as pessoas a comparar e se inscrever em um seguro de saúde acessível, mas é importante entender como funciona.

O mercado de seguros de saúde:

Permite que você se inscreva em um plano de sua escolha, independentemente da sua saúde atual
Fornece cobertura se você não tiver acesso através do seu empregador
Informa sobre os subsídios ou programas governamentais aos quais você se qualifica
Ajuda a entender os benefícios e as limitações dos planos de seguro disponíveis
Oferece apenas planos de seguro que atendem aos requisitos mínimos de cobertura razoável
Simplifica o processo de inscrição para planos de seguro, permitindo que as pessoas preencham apenas um aplicativo para obter acesso a várias opções de plano
Ajuda a comparar os custos reais dos planos de seguro, incluindo copays e franquias, para que você possa tomar uma decisão informada sobre o seguro de saúde

Solicitação de cobertura

Inscrever-se para assistência médica no mercado é relativamente fácil. Mas há algumas coisas a ter em mãos antes de iniciar o processo:

Sua renda projetada para o próximo ano
Números da Segurança Social
Informações sobre empregador e renda (recibos de pagamento, formulários W-2 ou declarações de salários e impostos)
Números atuais da apólice para outros planos de seguro de saúde

Quem pode se inscrever

Se seu empregador não oferece seguro de saúde, você trabalha por conta própria ou está desempregado ou trabalha em regime de meio período sem benefícios, você é um bom candidato à cobertura do mercado. Mas qualquer pessoa pode se inscrever no seguro de saúde do mercado, desde que atenda aos seguintes requisitos de qualificação:

Eles moram nos Estados Unidos.
Eles são cidadãos dos EUA, nacionais dos EUA ou estão legalmente presentes nos EUA..
Eles não são encarcerados.

Observe que qualquer pessoa que atenda a esses critérios pode adquirir um seguro pelo mercado. Mas se você tiver acesso ao seguro de saúde qualificado por meio do seu empregador, poderá não ser elegível para subsídios. Se você acha que seu empregador não oferece cobertura de saúde qualificada e se qualifica para receber um subsídio, você e seu empregador podem ser solicitados a enviar a documentação ao mercado.

Onde e como se inscrever

O processo de inscrição é simples e direto, e há várias maneiras de se inscrever:

Vá para o mercado federal em HealthCare.gov ou use o mercado de seguros do seu estado para se inscrever para o seguro privado, solicitar Medicaid ou CHIP ou obter acesso a subsídios.
Inscreva-se em um corretor da Web confiável que trabalhe com o mercado do seu estado.
Visite e inscreva-se no site do mercado do seu estado.
Obtenha ajuda pessoal visitando LocalHelp.HealthCare.gov.
Ligue para a linha de apoio ao mercado, aberta 24/7, pelo telefone 1-800-318-2596.
Correio em um aplicativo em papel.

As informações e documentos de suporte necessários são os mesmos, independentemente de como você aplica.

A propósito, se você se inscreveu em um plano para 2020 e deseja alterá-lo, pode fazê-lo antes do prazo de 15 de dezembro. Sua nova política entrará em vigor em 1º de janeiro de 2020.

Diferenças Estado a Estado

De um modo geral, o funcionamento do mercado de seguros de saúde permanece o mesmo nas fronteiras estaduais. No entanto, o processo de inscrição varia de acordo com o estado. Os estados ou têm seu próprio mercado de seguros de saúde - que eles poderiam chamar de “troca” - ou o governo federal administra isso para eles. Alguns estados chegaram a fazer parceria com outro estado ou o governo federal.

Não importa como seu estado configure sua troca, o site principal do mercado ajudará você a encontrá-lo.

Palavra final

Em geral, o seguro de saúde existe para os problemas de saúde inesperados, imprevisíveis e incontroláveis que todos nós acabamos tendo.

Mas prêmios mensais caros e custos diretos fazem com que muitas pessoas questionem se realmente precisam de cobertura de assistência médica. Isto é especialmente verdade se você é jovem e saudável, se raramente visita um médico ou se as coisas estão um pouco difíceis financeiramente. Mas se você tiver um acidente, uma doença grave ou um problema de saúde em andamento, os custos dos cuidados de saúde aumentam muito rapidamente.

Não espere até que você esteja no caminho para a clínica de atendimento de urgência ou pronto-socorro para perceber que precisa entrar no mercado e comprar um plano. Comprar cobertura hoje pode economizar dinheiro amanhã.

E como o mercado de seguros de saúde foi projetado para oferecer cobertura a milhões de americanos sem ou com seguro insuficiente, você provavelmente se qualifica para receber um subsídio.

Como você se beneficiou do mercado de seguros de saúde?