Como lidar com a falha da família na Lei de Assistência Acessível

Infelizmente, a resposta foi não. Em teoria, a Lei de Assistência Acessível (ACA) - mais conhecida como Obamacare - deve garantir a todos os trabalhadores acesso a um plano de assistência médica que eles possam pagar. Infelizmente, o IRS interpretou a lei como significando que os trabalhadores só têm cobertura acessível garantida para si mesmos, não para suas famílias. Portanto, mesmo que o plano mais barato disponível esteja muito além do alcance financeiro de uma família, eles não se qualificam a um subsídio.

Esse problema, conhecido como “falha familiar”, deixou milhões de americanos sem fonte de seguro de saúde acessível. Se você é um deles, não há boas soluções para você e sua família. Até o Congresso intervir para alterar a redação da lei, que até o momento ela se recusou a fazer, o melhor que você pode fazer é confiar nas seguintes medidas paliativas para fornecer algum tipo de cobertura para seus dependentes.

Como funciona a falha da família

A ACA exige que os empregadores com pelo menos 50 funcionários em período integral forneçam a seus trabalhadores um plano de saúde acessível para eles. A definição atual de “acessível”, de acordo com Healthcare.gov, é que o plano não custa mais que 9,56% da renda familiar mensal total do empregado. Por exemplo, um trabalhador com uma renda mensal de US $ 4.000 não pode ser cobrado mais de US $ 382,40 por mês por um plano de saúde. Se o prêmio mensal total for maior que isso, o empregador deverá captar a diferença.

No entanto, esse limite é para cobertura “auto-somente” - ou seja, um plano que cobre apenas o funcionário, sem dependentes. Os empregadores precisam oferecer cobertura para os filhos dos funcionários, mas eles não são obrigados a pagar nada pelo custo dessa cobertura. Portanto, se o mesmo trabalhador tiver cônjuge e filhos, e o custo de cobrir toda a família chegar a US $ 1.000 por mês - 25% da renda familiar - ainda será considerado "acessível", desde que a parte do empregado atinja menos de $ 382,40.

A falha da família e subsídios da ACA

Pode parecer que isso não é problema, uma vez que o funcionário pode simplesmente comprar cobertura para seu cônjuge e filhos através do Mercado de Seguro de Saúde em Healthcare.gov. Se eles não encontrarem um plano no Marketplace para menos de 9,56% da renda familiar, poderão obter um subsídio para perceber a diferença - certo?

Infelizmente não. Sob a ACA, HealthInsurance.org explica, você não pode se qualificar para um subsídio se tiver acesso a um plano acessível por meio de um empregador. E como a lei define um plano acessível como aquele que cobre apenas o empregado por 9,56% ou menos da renda familiar, não faz diferença o quão cara a cobertura do empregador é para o cônjuge e os filhos. Enquanto a cobertura do empregado for inferior a 9,56% de sua renda mensal, ninguém na família poderá obter subsídio.

Curiosamente, embora a lei defina os cuidados a esses familiares como “acessíveis” no que diz respeito aos subsídios, não o define como acessível no que diz respeito ao mandato individual, que penaliza as pessoas que não têm seguro de saúde. Em outras palavras, se um cônjuge e filhos não puderem obter um plano para menos de 8,05% da renda familiar, mesmo que os pais empregados consigam, eles se qualificarão para uma "isenção de dificuldades". Se eles não apertam seus orçamentos para comprar um dos planos de alto custo disponíveis, não pagam multa por ficarem sem seguro.

No entanto, esse é um pequeno conforto para as famílias que não podem pagar um plano de saúde. Para a maioria deles, um plano acessível traria muito mais valor do que o dinheiro que eles economizam indo sem seguro. E, de qualquer forma, a isenção de dificuldades não será relevante por muito mais tempo, pois a nota fiscal de 2017 elimina o mandato individual após 2018.

Como a falha da família aconteceu

Parece um pouco bizarro definir uma cobertura acessível com base na cobertura "autônoma", em vez do preço real que um funcionário paga por toda a família. De fato, não está claro no texto da própria ACA que esta é a maneira correta de lê-la.

O problema é que existem duas partes diferentes da lei envolvidas. A Seção 36B, que trata de subsídios, diz que um plano de empregador é acessível desde que a “contribuição requerida” do funcionário para o prêmio não exceda 9,5% da renda - uma porcentagem que subiu para 9,56% no ano de 2018. No entanto, o termo “contribuição necessária” também aparece na Seção 5000A, que trata do mandato individual. Ele diz que os funcionários não precisam pagar uma multa por não adquirir a cobertura se precisarem pagar mais de 8% de sua renda (8,05% em 2018) por uma apólice autônoma..

Claramente, essas duas partes da lei estão falando sobre duas coisas diferentes. Não há nenhuma razão específica para supor que, apenas porque o limite de custo de um funcionário para evitar uma multa seja calculado com base em uma política de autossuficiência, o limite de custo para subsídios precisa ser calculado da mesma maneira. No entanto, quando o IRS publicou sua regra final sobre como interpretar a ACA no Federal Register em 2013, declarou que a lei, conforme escrita, definia a acessibilidade econômica com base em políticas "autônomas" e exigiria uma nova regulamentação para mudar essa definição.

Chamar esse problema de falha faz parecer que o IRS simplesmente cometeu um erro, mas, na verdade, ele e o Government Accountability Office (GAO) consideraram o impacto dessa decisão com muito cuidado. As duas agências decidiram que, se definissem políticas acessíveis com base no custo de cobrir uma família inteira, o governo acabaria tendo que pagar subsídios para mais pessoas. Portanto, essa chamada "falha" foi na verdade uma ação deliberada do governo para manter os custos baixos, privando milhões de pessoas de cuidados acessíveis.

Quem é afetado pela falha da família

Se você nunca ouviu falar da falha da família Obamacare antes, provavelmente é porque ela não se aplica à maioria dos americanos. Por exemplo, isso não afeta você se:

Você é solteiro e não tem dependentes.
Você ou seu cônjuge podem obter cobertura acessível para toda a sua família através de um empregador.
Você é casado e não tem filhos, e você e seu cônjuge têm cobertura de seus empregadores.
Você é casado e não tem filhos, e seu local de trabalho não oferece cobertura para seu cônjuge. Nesse caso, seu cônjuge pode se qualificar para um plano subsidiado no Health Insurance Marketplace.
Você e seu cônjuge são autônomos ou trabalham para pequenas empresas (aquelas com menos de 50 funcionários) que não oferecem um plano de saúde. Nesse caso, vocês dois podem se qualificar para subsídios de assistência médica.
Sua renda familiar é baixa o suficiente para permitir que você ou seus dependentes se qualifiquem para o Medicaid em seu estado.

Esses seis casos abrangem a maioria dos americanos em idade ativa. No entanto, de acordo com um resumo de políticas de 2014 da Health Affairs, de 2 a 4 milhões de americanos escapam das rachaduras.

Trabalhadores de baixa renda são os mais propensos a serem atingidos pela falha por duas razões. Primeiro, ter uma renda mais baixa significa que você terá que gastar automaticamente uma porcentagem maior dessa renda em cuidados de saúde se não se qualificar para subsídios. Segundo, os trabalhadores de baixa renda são menos propensos a ter generosos planos de saúde disponíveis no trabalho. Isso significa que eles pagam prêmios mensais mais altos e que seus empregadores contribuem menos para o custo de seus cuidados.

Segundo a Health Affairs, os trabalhadores dos 25% inferiores da faixa de renda devem pagar, em média, 44% do custo de seus serviços de saúde baseados no empregador. O custo médio em 2014 foi de US $ 6.234 por ano. Enquanto isso, os trabalhadores que ocupam os 25% mais altos da escala de renda pagam em média apenas 30% de seus custos com assistência médica, ou US $ 4.980 por ano. Em outras palavras, aqueles que menos podem pagar por assistência médica estão pagando mais por isso.

Propostas para corrigir a falha da família

Ao longo dos anos, vários políticos e especialistas em políticas sugeriram maneiras de fechar a brecha que criou a falha da família Obamacare. Suas propostas incluíam:

A Lei de Cobertura Familiar. Em 2014, o ex-senador Al Franken propôs a Lei de Cobertura Familiar, que redefiniria a acessibilidade econômica sob a ACA, para que não fosse mais baseada na cobertura autônoma. No entanto, esse projeto morreu no comitê e ninguém o reintroduziu..
A proposta de Clinton. Como candidata a presidente, Hillary Clinton também disse que pretendia consertar a falha da família, como relatado em The Hill em junho de 2015. No entanto, ela perdeu a eleição para Donald Trump, que estava mais interessado em acabar com o Obamacare completamente do que em repará-lo..
Revogar e substituir. Desde a aprovação da ACA, os republicanos no Congresso tentam revogá-lo e substituí-lo por um novo plano de saúde. Não está claro como seria essa substituição ou se realmente disponibilizaria atendimento acessível para os americanos que não têm cobertura agora. De qualquer forma, o Congresso até agora não aprovou uma lei de revogação. A única parte da ACA que conseguiu eliminar em sua sessão de 2017 foi o mandato individual, deixando a falha da família intocada.
O cenário de toda a família. Um relatório de 2015 da Rand Corporation propôs duas maneiras de corrigir a falha da família, que os autores chamam de "firewall de acessibilidade". A primeira opção, ou o cenário “família inteira”, teria redefinido a acessibilidade financeira, uma vez que os prêmios de assistência médica para uma família inteira atingem não mais que 9,5% de sua renda familiar. Os autores estimaram que esse plano reduziria o número de americanos sem seguro em aproximadamente 1,5 milhão, a um custo para o governo de US $ 8,9 bilhões.
O cenário apenas de dependentes. O segundo plano do jornal Rand foi menos dramático. Isso tornaria os membros da família dos trabalhadores, mas não os próprios trabalhadores, elegíveis para subsídios se seus custos de seguro chegassem a mais de 9,5% da renda familiar. Os autores calcularam que esse plano garantiria 0,7 milhão de americanos adicionais, além de tornar o seguro consideravelmente mais acessível para aqueles que agora estão pagando demais, mas custaria ao governo US $ 3,9 bilhões.

Trabalhando em torno da falha da família

Como mostram as duas propostas de Rand, corrigir a falha da família não será barato. Mesmo a proposta mais barata exigiria quase US $ 4 bilhões em financiamento adicional. Dado o custo, bem como o clima político amargamente dividido em Washington, é improvável que as duas partes cheguem a um acordo sobre uma solução para esse problema em breve..

Por enquanto, as famílias capturadas pela falha da família precisam se esforçar para se assegurar da melhor maneira possível, sem subsídios. Aqui estão suas melhores opções para encontrar uma cobertura que seja pelo menos um pouco acessível.

1. Inscreva seus filhos no CHIP

Se você tem filhos e não pode obter uma cobertura acessível para eles através do seu empregador, há uma boa chance de que eles se qualifiquem para obter ajuda do Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP). Este programa oferece cobertura para crianças cujos pais não conseguem encontrar uma cobertura acessível para eles no trabalho, mas não são pobres o suficiente para se qualificarem para o Medicaid.

O CHIP abrange cuidados de rotina, como exames, imunizações e atendimento odontológico e visual, além de consultas médicas, prescrições, trabalhos de laboratório, raios-X, serviços de emergência e atendimento hospitalar e ambulatorial. As visitas de rotina a médicos e dentistas são gratuitas, mas pode haver um copagamento para outros serviços. Em alguns estados, também há um prêmio mensal pelo programa. No entanto, seus custos totais com CHIP não podem exceder 5% da sua renda familiar.

Cada estado define suas próprias regras sobre quem se qualifica para o CHIP. Alguns estados dobram o programa no Medicaid, enquanto outros oferecem CHIP independente para famílias cuja renda é alta demais para se qualificar para o Medicaid. Na maioria dos estados, o limite de renda para este programa autônomo situa-se entre 200% e 325% do nível federal de pobreza, conforme mostrado neste gráfico do Medicaid.gov.

Além dos limites de renda, os estados podem considerar se seus filhos têm acesso a um plano de saúde acessível por meio de seu empregador. Em Utah, por exemplo, uma família não pode se qualificar para o CHIP se o custo de matrícula dos filhos em um plano de saúde patrocinado pelo empregador for inferior a 5% da renda familiar. Para saber o que o CHIP cobre em seu estado e ver se você se qualifica, visite InsureKidsNow.gov.

2. Use o mercado de seguros de saúde

Infelizmente, nem todas as crianças afetadas pela falha familiar têm acesso ao CHIP. Uma análise de 2012 realizada pelo GAO constatou que aproximadamente 460.000 crianças que não podiam obter assistência médica acessível pelo empregador dos pais não se qualificariam para o CHIP. Além disso, o programa cobre apenas crianças, por isso não ajuda os cônjuges que não podem obter uma cobertura acessível devido à falha na família..

Para as pessoas nessa situação, a melhor opção seria procurar o plano mais acessível que você pode encontrar no Health Insurance Marketplace. Mesmo que seu cônjuge e filhos tenham acesso a um plano de saúde do seu empregador, eles não precisam usá-lo; eles podem comprar um plano no Marketplace, se for mais barato. Eles simplesmente não serão capazes de obter um subsídio para ajudá-los a pagar por isso.

Infelizmente, não há garantia de que um plano do Marketplace seja mais barato do que cobrir seu cônjuge e filhos no plano de seu empregador. Por exemplo, para a mulher que escreveu ao Consumer Reports sobre sua cobertura de saúde, adicioná-la ao plano de saúde do marido teria custado à família US $ 285 por mês, enquanto o plano mais barato de nível Bronze disponível no Marketplace era de US $ 299 por mês. No entanto, não é demais verificar e ver quais são todas as suas opções..

3. Obter um plano de seguro de saúde de curto prazo

Os planos de saúde oferecidos pelos empregadores ou vendidos no Health Insurance Marketplace devem atender ao padrão Obamacare de “valor mínimo”, o que significa que devem cobrir pelo menos 60% dos custos com saúde para um consumidor médio. No entanto, os planos de curto prazo, que são vendidos como um paliativo para você passar por um lapso temporário na cobertura, não precisam atender a esse padrão. Como resultado, esses planos básicos geralmente são muito mais baratos que um plano de saúde completo.

As regras para planos de saúde de curto prazo mudaram várias vezes nos últimos anos. Antes de 2017, o governo federal definia o seguro de saúde de curto prazo como planos com duração inferior a um ano, embora os estados possam estabelecer prazos mais curtos. Em 2017, o governo Obama proibiu as empresas de vender planos de assistência de curto prazo com duração superior a 90 dias. No entanto, em agosto de 2018, o governo Trump reverteu essa decisão. Sob suas novas regras, as empresas não apenas podem emitir planos de curto prazo com uma duração inicial de até 364 dias, mas esses planos podem ser renovados por até três anos.

O maior benefício dos planos de curto prazo é o baixo custo. Segundo o HealthInsurance.org, uma família de quatro pessoas que vive no Colorado poderia comprar cobertura de curto prazo por menos de US $ 100 por mês, enquanto o plano mais barato disponível no Marketplace custaria US $ 1.190 por mês para os quatro..

Infelizmente, esses planos ultra baratos não oferecem muita cobertura. Por exemplo, eles normalmente não cobrem:

Condições pré-existentes (e se você desenvolver uma nova condição crônica enquanto estiver em um plano de curto prazo, provavelmente não poderá renová-la)
Visitas de rotina ao escritório
Maternidade
Cuidado preventivo
Saúde mental
Medicamentos prescritos, a menos que sejam administrados no hospital (embora alguns planos incluam um cartão de desconto)

Além disso, as franquias para esses planos geralmente são extraordinariamente altas. Louise Norris, escritora e corretora de seguros de saúde entrevistada pela CNBC, diz que muitos planos exigem que os pacientes paguem os primeiros US $ 10.000 ou mais do bolso antes que o seguro comece. Isso é muito mais do que a maioria das pessoas pagaria pelos prêmios de um ano. para um plano aprovado pela ACA.

Devido a essas limitações, alguns estados ainda limitam o uso de planos de saúde de curto prazo a seis meses. Em cinco estados - Nova York, Nova Jersey, Vermont, Massachusetts e Rhode Island - esse tipo de plano simplesmente não está disponível. No entanto, se você absolutamente não puder pagar um plano compatível com a ACA, um plano de curto prazo que forneça apenas seis meses de cobertura mínima é melhor do que nenhum seguro..

4. Procure um novo emprego

A abordagem mais extrema para famílias que não podem obter seguro de saúde acessível é que um ou ambos os cônjuges mudem de emprego. Se o seu emprego atual não oferece cobertura acessível para sua família, talvez você ou seu cônjuge possam encontrar um que ofereça.

Se você precisar apenas de cobertura para seu cônjuge, ironicamente, seria melhor mudar para um novo emprego que não cubra cônjuges no seu plano de seguro. Dessa forma, seu cônjuge não seria mais considerado como tendo acesso a uma cobertura acessível e seria capaz de se qualificar para um subsídio de seguro de saúde. Na verdade, você pode realmente sair à frente deixando o emprego completamente e se tornando um freelancer. Então, ninguém na família teria acesso a um plano de saúde baseado no empregador e todos vocês seriam elegíveis para subsídios.

Como alternativa, se um dos cônjuges tiver um plano de seguro baseado no empregador e o outro não, o cônjuge sem seguro poderá procurar um emprego que ofereça cobertura. Existem até alguns empregos de meio período que oferecem seguro de saúde. No entanto, se o cônjuge não segurado for atualmente um pai que fica em casa, será necessário equilibrar o valor dos cuidados de saúde a preços acessíveis com o dinheiro que agora terá que gastar em creche enquanto os dois pais estão no trabalho.

Palavra final

Infelizmente, para muitas famílias que enfrentam a falha da família Obamacare, não existem boas opções. Na maioria dos casos, o CHIP pode cuidar de crianças, mas os cônjuges ainda são obrigados a escolher entre pagar demais por um plano de saúde, optar por um plano de curto prazo com cobertura limitada ou encontrar um novo emprego. A única maneira real de resolver esse problema é fazer o Congresso mudar a redação da lei e fechar a brecha que criou a falha na família..

Portanto, se a falha da família está prejudicando sua família - ou se você está simplesmente preocupado com a forma como isso machuca os outros - fique ocupado e comece a incomodar seus representantes do Congresso por isso. Ligue e escreva cartas pedindo-lhes que desistam de suas brigas partidárias pela primeira vez e realmente façam algo para ajudar os milhões de americanos presos sem qualquer acesso a cuidados de saúde acessíveis. Não os desista até resolverem esse problema que nunca deveria ter existido..

Você ou alguém que você conhece afetado pela falha na família? O que você fez para contornar isso?