Como obter uma reivindicação de seguro de saúde paga e recorrer de uma negação

É provável, se não for certo, que você também acabará sendo vítima de um sistema de pagamento obsoleto e ineficiente, aumentando requisitos de reembolso complexos e confusos e funcionários de seguradoras de saúde com excesso de trabalho e mal treinados. Saber como contestar adequadamente uma decisão de pagamento de reivindicação é a chave para manter sua sanidade e sua saúde financeira.

Conheça os detalhes da sua cobertura

Não há substituto para conhecer os detalhes da sua cobertura de saúde. Embora a Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível, informalmente chamada de "Obamacare", estabeleça padrões mínimos para as apólices de seguro de saúde, ainda existem enormes diferenças entre as apólices individuais com base em sua eleição dos benefícios, limites máximos de cobertura, franquias, franquias, copagamentos e disponibilidade do fornecedor.

Informações necessárias para contestar uma decisão de pagamento de reivindicação

Normalmente, sua primeira indicação de que uma reclamação não foi paga ou não foi totalmente paga é um telefonema ou uma fatura do médico, hospital ou outro profissional de saúde. O fato de o provedor ter sido pago incorretamente não significa que você é responsável, mas sim que precisa investigar os detalhes da reivindicação para garantir que sua política cubra os serviços prestados.

Se você puder evitá-lo, não entre em discussão entre a companhia de seguros e o provedor sobre o valor do pagamento recebido pelo provedor. Os reembolsos estão sujeitos a um contrato separado entre o fornecedor e a companhia de seguros - seu único objetivo é garantir que o serviço fornecido foi coberto pela sua apólice.

Sua investigação deve começar com um entendimento completo de sua apólice de seguro de saúde e suas disposições, incluindo:

• Identifique a pessoa coberta. O destinatário dos serviços do provedor estava coberto pela apólice de seguro de saúde?
• Conheça os detalhes da sua política. Qual é a sua apólice de seguro e número do grupo? Sua política estava em vigor no momento em que os serviços foram prestados? Você pagou os prêmios no vencimento? Em outras palavras, sua apólice de seguro de saúde está em boas condições?
• Confirme se o procedimento foi coberto e aprovado. O procedimento foi explicitado ou implicitamente coberto nos termos da política? Foi necessária autorização prévia ou uma segunda opinião? Em caso afirmativo, você atendeu aos requisitos? Você tem documentos para provar sua conformidade?
• Pague quaisquer franquias ou co-pagamentos devidos. Qual é a sua dedução? Quanto custa o seu copay? Você fez algum co-pagamento exigido de você ao provedor? Você tem provas do seu pagamento? Os segurados muitas vezes esquecem que geralmente há uma responsabilidade de pagamento compartilhado até que os máximos sejam cumpridos.
• Confirme se o provedor estava dentro ou fora da rede. As empresas de seguro de saúde geralmente mantêm painéis fechados de fornecedores que concordaram em aceitar pagamentos específicos em troca de serviços identificados aos segurados da seguradora. Todos os membros do painel são considerados "em rede". Os fornecedores que não estão na rede não precisam aceitar a taxa oferecida pela seguradora e podem cobrar mais aos pacientes do que os que estão na rede. Como resultado da incapacidade de chegar a um acordo sobre preços com o provedor fora da rede, as seguradoras de saúde limitam sua responsabilidade de pagamento a uma quantia fixa em dólares ou a uma porcentagem baixa das taxas, deixando qualquer déficit entre a taxa e a seguradora. pagamento a ser estabelecido entre paciente e provedor. Inconscientemente, usar um provedor fora da rede é uma grande causa de conflito entre seguradoras e segurados.
• Entenda o procedimento de apelação detalhado na política. Sua apólice de seguro de saúde possui uma seção completa que descreve como questionar uma reivindicação negada, geralmente com formulários, números de telefone e sites detalhados..

Depois de concluir esse processo, você estará preparado para discutir sua apólice com o representante de seguros. Conhecer os serviços aos quais você tem direito é uma etapa essencial para que a seguradora reconsidere sua posição.

Conheça os detalhes da sua reivindicação

Sua seguradora de saúde enviará uma explicação dos benefícios (EOB) toda vez que receber uma fatura dos serviços médicos prestados a você que podem estar cobertos pela sua apólice de seguro de saúde. O EOB é essencial para entender quanto você foi cobrado pelo serviço, quanto foi pago pela seguradora em seu nome, qualquer valor restante da fatura que é de sua responsabilidade pagar e os motivos e cálculos por trás das decisões da seguradora.

Você precisa ler o EOB com atenção antes de entrar em contato com sua seguradora de saúde e iniciar uma apelação. Não é de surpreender que, muitas vezes, o provedor não forneça todas as informações necessárias para que a seguradora decida a reivindicação ou aplique incorretamente os códigos de diagnóstico médico, levando à negação da reivindicação ou ao pagamento da quantia errada. Por exemplo, homens sendo cobrados por condições relacionadas à gravidez ou mulheres por problemas prostáticos não são incomuns. Depois de revisar o EOB, ligue para o provedor para garantir que os códigos e formulários adequados tenham sido fornecidos à seguradora.

Antes de entrar em contato com o departamento de recursos humanos da sua empresa (se você tiver a sorte de ter um empregador que lida com questões como essa para seus funcionários) ou com a seguradora de saúde, você precisa ter seus patos em fila, mais do que um copo cheio de paciência, e a determinação de uma mãe do futebol do Alasca.

As informações necessárias, além dos detalhes da política, podem ser encontradas no EOB e incluem:

• Número de reclamação. A cada reivindicação é atribuído um número único para que possa ser localizado no sistema de informações da reivindicação. Embora seja possível localizar reivindicações sem esse número, é consideravelmente mais difícil e demorado para o representante de atendimento ao cliente (CSR) com o qual você deve falar. Você deseja que o CSR esteja do seu lado, portanto, faça o trabalho dele o mais fácil possível para seu benefício.
• Detalhes do Fornecedor. Tenha o nome, endereço e número de telefone do médico cuja reivindicação está em disputa. O provedor pode ser uma empresa, e não um indivíduo, ou talvez a corporação profissional do médico assistente. Você precisará identificar a entidade a quem o pagamento é contestado.
• Datas de Serviço. Alguns serviços são fornecidos durante várias visitas ou dias, mas cobrados como um único serviço. Verifique as datas de serviço para as quais a reivindicação está sendo questionada. Para referência, também é útil saber a data em que a solicitação foi apresentada à seguradora pelo fornecedor.
• Status da rede do provedor. Muitas disputas de pagamento ocorrem devido aos diferentes valores cobrados e pagos a um provedor, dependendo se ele está na rede. Os materiais impressos da seguradora geralmente estão desatualizados e podem não refletir o status correto da rede do provedor. A determinação do status do provedor geralmente é de sua responsabilidade; portanto, sua primeira pergunta ao definir um compromisso com um provedor sempre deve ser confirmar seu status de rede. Sua apelação será muito mais forte se você tiver a lista da seguradora de fornecedores de rede na data ou antes da data em que foi tratado. Na falta dessa evidência, você deve mostrar por que tinha um motivo lógico para acreditar que o provedor é um provedor de rede e que não foi informado de uma alteração no status da rede antes de ser tratado.

Como receber uma reivindicação de seguro de saúde paga

1. Recorrer informalmente do pagamento da reivindicação

Se você tiver um administrador de benefícios em seu local de trabalho, leve a carta de recusa para ele ou ela e explique a situação. O administrador pode ter as respostas sobre por que sua reivindicação foi negada. Se nenhum motivo plausível puder ser encontrado, o administrador poderá ligar para a companhia de seguros para você. Caso contrário, você provavelmente receberá conselhos profissionais sobre como proceder.

Se você estiver lidando com a reclamação, ligue para a seguradora e peça para falar com o CSR para sua apólice. Escreva o nome e o número de telefone das pessoas ou pessoas com quem você fala na companhia de seguros; se você precisar ligar novamente, reduzirá o tempo de espera e evitará repetir as mesmas informações para uma nova pessoa.

Esteja preparado para uma longa espera na primeira chamada, pois o CSR deve coletar informações e, apesar de sua frustração, seja cortês. Os representantes de sinistros lidam com segurados tensos e tensos o dia todo e apreciarão uma solicitação silenciosa e razoável. Muitas seguradoras permitem que os representantes de atendimento ao cliente ajustem os pagamentos até valores específicos em dólares como uma questão de ágio e uma maneira de reduzir os custos de disputas futuras.

Felizmente, o CSR poderá resolver rapidamente qualquer problema que você possa ter durante sua chamada. Se seu CSR não cooperar ou não puder fornecer a solução que você deseja, peça para falar com seu supervisor, que terá maior autoridade para resolver o problema antes que ele se torne uma reclamação formal.

Certifique-se de tomar notas em todas as conversas telefônicas com o provedor e a companhia de seguros, incluindo a data e hora da ligação, os nomes das pessoas com quem você fala e o que foi discutido. No mundo dos seguros, onde tudo é um potencial desastre judicial e de relações públicas, a documentação é fundamental. Se a pessoa com quem você estiver conversando se oferecer para fazer um ajuste ou amortizar uma cobrança, peça que confirme sua promessa por escrito, de preferência por e-mail. Se eles não estiverem dispostos a fazê-lo, peça o e-mail deles e envie uma confirmação de sua compreensão do acordo.

2. Recorrer formalmente do pagamento da reivindicação

Se você não conseguir resolver o assunto informalmente, precisará fazer um apelo formal por escrito, seguindo o processo descrito na apólice de seguro revisada anteriormente. Inclua os detalhes da reivindicação e todas as conversas anteriores que você teve com o CSR em sua carta à seguradora. Assine sua carta e imprima várias cópias, mantendo uma para seus arquivos e enviando uma cópia registrada pelo Serviço Postal dos EUA para sua companhia de seguros.

Além disso, envie uma segunda cópia ao presidente da companhia de seguros. Você pode usar o mesmo endereço em que envia a apelação, desde que sua carta seja claramente dirigida à atenção do presidente. Embora seja improvável que o presidente intervenha pessoalmente em sua apelação, qualquer pessoa que esteja lidando com sua reivindicação conhecerá seu interesse potencial no assunto e procurará evitar quaisquer consequências desagradáveis ​​de uma disputa prolongada.

As companhias de seguros são grandes organizações burocráticas; portanto, obter uma resposta geralmente leva de 7 a 10 dias após o recebimento da carta. Se você não receber um contato dentro de duas semanas, escreva uma segunda carta repetindo os detalhes da primeira, além do fato de você ter correspondido anteriormente e ter sido ignorado. Ter cópias de sua correspondência será útil se você precisar prosseguir para a comissão de seguros.

3. Escalar o recurso para a Comissão de Seguros do Estado

Se você não conseguir resolver o problema de forma satisfatória junto à seguradora, o próximo passo é solicitar ao escritório do comissário de seguros do estado que faça uma revisão independente de sua disputa. Geralmente, essa etapa é executada após o processo de apelação interna do seu plano de saúde. No entanto, se você não receber notícias da seguradora dentro de duas semanas após tentar entrar em contato, entre em contato com a comissão de seguros.

Certifique-se de incluir toda a documentação e notas de seus esforços anteriores para resolver o problema, como:

• Sua apólice de seguro de saúde
• Cópias de EOBs e cartas de negação do seu plano de saúde
• Cópias de qualquer correspondência entre você e seu plano de saúde ou entre seu médico (como seu médico, hospital ou laboratório) e seu plano de saúde
• Notas detalhadas de conversas com seu plano de saúde

As companhias de seguros geralmente não gostam de responder aos comissários de seguros sobre recursos de reclamação; são más relações públicas, principalmente se a empresa precisar buscar aprovação para aumentos de tarifas. No entanto, é importante que você permaneça cortês em suas conversas e comunicações com todos os funcionários da companhia de seguros ou da comissão estadual de seguros com quem você entra em contato.

A comissão de seguros não pode resolver sua reclamação, nem forçar a seguradora a decidir a seu favor. No entanto, pode aconselhar a seguradora sobre seus sentimentos sobre a validade de sua reivindicação. O processo usual da comissão é entrar em contato com a seguradora solicitando informações sobre a sua reclamação, notificando assim que a seguradora tem a atenção da comissão.

Em muitos estados, os aumentos nas taxas de seguro estão sujeitos à aprovação da comissão de seguro antes que possam ser instituídos. As comissões também podem multar as seguradoras quando justificadas. Como conseqüência, as seguradoras tentam resolver problemas com os segurados antes que envolvam reclamações formais ou contato com a comissão de seguros.

4. Processo movido contra a seguradora com um advogado particular

Como último recurso, você pode entrar com uma ação contra a companhia de seguros por não pagar uma reclamação. No entanto, você só deve dar esse passo se tiver certeza absoluta de que os fatos estão do seu lado e que o dinheiro envolvido é significativo o suficiente para justificar a despesa e o custo pessoal de uma ação judicial..

Se você seguiu o procedimento de apelação e apresentou uma queixa à comissão estadual de seguros sem receber satisfação, deve considerar se deseja prosseguir com uma ação judicial. As companhias de seguros têm bolsos profundos e mantêm dezenas de advogados. A probabilidade de ganhar uma ação ou receber um acordo significativo é muito baixa; portanto, certifique-se de entender as consequências de uma ação legal antes de prosseguir..

Uma reivindicação não paga pode afetar seu crédito

Você também deve estar ciente de que a falta de pagamento ao fornecedor, mesmo que o valor devido ou a identidade da parte responsável possam estar em disputa, podem ter efeitos negativos na sua pontuação de crédito, se reportados. Mais da metade das contas das agências de cobrança diz respeito a contas médicas não pagas. Como resultado dos tempos econômicos, os fornecedores, principalmente os hospitais, são mais propensos a entregar contas não pagas, independentemente do motivo do não pagamento, a uma agência de cobrança que provavelmente reportará a dívida a uma agência de relatórios de crédito. Você precisa considerar se vale a pena pagar o provedor, mesmo que você esteja recorrendo da reivindicação, para manter sua pontuação de crédito.

Felizmente, um projeto de lei, H.R. 2086, da Lei de Responsabilidade da Dívida Médica, foi introduzido na Câmara dos Deputados em 2011. Isso poderia eliminar o dilema de pagar uma fatura sob apelação. De acordo com a fatura, quaisquer dívidas médicas de US $ 2.500 ou menos seriam removidas do seu relatório de crédito dentro de 45 dias após a liquidação ou pagamento. Felizmente, este projeto será aprovado pelo Congresso em 2013.

Palavra final

Obter a cobertura que você pagou em uma apólice às vezes é uma questão longa e frustrante. Mas, seguindo diligentemente as etapas acima, você pode melhorar as chances de tomar uma decisão a seu favor, sem demoras e angústias pessoais.

Você já teve dificuldades em obter as reivindicações de seguro de saúde pagas? Qual foi o resultado?