O que é seguro de saúde - Definição e como funciona

Para piorar a situação, muitas pessoas não entendem completamente o seguro de saúde ou os componentes de políticas específicas. Como resultado, eles compram apólices desnecessariamente caras ou não fornecem a cobertura necessária.

Aqui está o que você precisa saber para garantir a cobertura necessária quando mais precisa.

Componentes de uma apólice de seguro de saúde

Uma apólice de seguro de saúde é um contrato legal entre uma companhia de seguros e o proprietário da apólice - nesse caso, você. O prazo do contrato é geralmente limitado e o tomador do seguro deve fazer pagamentos (conhecidos como prêmios) para manter sua cobertura ativa. Este contrato também detalha várias condições sob as quais a companhia de seguros será responsável pelos custos dos cuidados médicos do tomador do seguro e possivelmente de seus familiares..

Uma apólice de seguro de saúde consiste nos seguintes componentes.

1. Prêmio de Seguro

O prêmio do seguro de saúde é a taxa que você paga para garantir a cobertura das condições e tratamentos médicos descritos na apólice. Um processo de subscrição classifica você em categorias de risco específicas, com base em fatores como idade, sexo e histórico médico. Seu valor do prêmio é baseado nesses fatores e visa refletir a probabilidade de que você incorra em custos médicos iguais ou inferiores ao valor pago à seguradora.

A subscrição é necessária para evitar "seleção adversa". Os prêmios são altos o suficiente para impedir aqueles com maior probabilidade de usar o seguro e baixos o suficiente para atrair aqueles com menor probabilidade de usá-lo. A subscrição garante que aqueles que adquirem seguro de saúde sejam uma verdadeira seleção cruzada de riscos e não representem apenas aqueles que adquirem seguro de saúde porque estão doentes ou esperam precisar dele.

2. Franquia

O seguro de saúde geralmente exige que o segurado coberto assuma uma parte do risco pagando os custos médicos iniciais até um valor acordado antes que o seguro de saúde seja responsável pelo pagamento. Esse valor é conhecido como dedutível. À medida que a franquia aumenta, o prêmio diminui.

Franquias podem ser aplicadas a indivíduos ou grupos familiares. Por exemplo, uma política pode ter uma franquia individual de US $ 3.000 e uma franquia da família de US $ 5.000. Nesse caso, a companhia de seguros pagaria as reivindicações médicas de um indivíduo quando 1) as despesas acumuladas para esse indivíduo exceder US $ 3.000 ou 2) a despesa total da família exceder US $ 5.000, mesmo que o total de reivindicações de nenhum indivíduo seja igual a US $ 3.000.

3. Copias

Além da franquia, os segurados geralmente devem pagar uma parte do custo de cada tratamento médico coberto. Essas copays destinam-se a desencorajar o uso frívolo de serviços médicos.

Embora as copays mais altas reduzam a exposição total da companhia de seguros, o valor de cada copay raramente é alto o suficiente para resultar em uma redução substancial do prêmio da apólice.

4. Co-seguro

Para compartilhar o risco e limitar a utilização excessiva, as seguradoras responsabilizam os segurados por um nível de despesa acordado, geralmente 80%. Este limite é calculado após dedução de qualquer copay.

Por exemplo, suponha que Joe tenha um cisto removido por um custo total de US $ 2.500. Depois que ele paga um copay de US $ 50, a companhia de seguros paga 80% dos US $ 2.450 restantes, ou US $ 1.960. A parte de Joe do custo seria o copagamento (US $ 50) mais os 20% restantes do valor após o copagamento (US $ 490). O custo total do seu desembolso seria de US $ 540.

5. Exclusões

As apólices de seguro de saúde geralmente não cobrem todas as despesas médicas. As despesas não cobertas podem ser definidas por condição médica, tipo de tratamento ou profissional médico.

Por exemplo, a maioria das seguradoras de saúde não cobre cirurgia plástica eletiva, como facelifts, abdominoplastia ou cirurgia bariátrica, exceto em raras ocasiões. Os segurados permanecem 100% responsáveis ​​por qualquer tratamento ou despesa excluída e essas despesas não se aplicam ao valor dedutível definido na apólice.

6. Limites de cobertura

O seguro de saúde não é aberto. As companhias de seguros geralmente limitam sua responsabilidade definindo o valor máximo que pagam pelos custos médicos. Esses limites geralmente variam de US $ 500.000 a US $ 1 milhão e podem ser vitalícios, anuais ou ambos.

Por exemplo, você pode ter um limite anual de US $ 100.000 e um limite vitalício de US $ 500.000. Isso significa que a seguradora paga até US $ 100.000 em qualquer período de 12 meses e cobre os custos totais da vida útil até US $ 500.000 acumulados. Uma vez atingido um limite, a seguradora de saúde cessa os pagamentos pelo restante desse período e o tomador do seguro é responsável por pagar quaisquer custos além desse valor.

Embora um limite de cobertura de US $ 1 milhão possa parecer significativo, as despesas médicas podem aumentar rapidamente. Por exemplo, um bebê prematuro pode exigir semanas de internação e inúmeras operações, resultando em centenas de milhares de dólares em cuidados. Os transplantes de órgãos podem facilmente ultrapassar os limites de cobertura se houver complicações.

Algumas seguradoras oferecem limites mais altos de cobertura, mas obtê-los geralmente requer negociação, subscrição adicional e um prêmio mais alto. Se você deseja um limite de cobertura mais alto, trabalhe com a seguradora para concordar com os limites antes de comprar a apólice. É improvável que as seguradoras aumentem os limites de uma apólice já em vigor, pois solicitações de cobertura mais altas geralmente significam que o segurado já sabe que precisará de mais cobertura.

Antes de comprar uma apólice, preste atenção especial ao idioma da apólice para garantir que a cobertura seja adequada para atender às suas necessidades em potencial.

7. Máximo do próprio bolso

Ao contrário dos limites de cobertura, esse componente se aplica à exposição máxima do segurado para pagamento enquanto o contrato de seguro de saúde estiver em vigor. Uma vez atingido o limite do próprio bolso, a companhia de seguros paga todos os custos futuros cobertos até o limite de cobertura - embora os copagamentos e exclusões continuem em vigor.

Por exemplo, se o valor máximo do seu desembolso for de US $ 3.000 anualmente, depois que você pagar esse valor, a companhia de seguros pagará 100% de todas as despesas cobertas adicionais, menos as copias necessárias.

8. Painéis de Provedores

Um dos maiores benefícios auxiliares de ter uma apólice de seguro de saúde é o cronograma de pagamentos de taxas com desconto negociados entre a seguradora e fornecedores e prestadores de serviços médicos. Em alguns casos, o valor pago por um tratamento coberto pode ser de 30% a 40% menor que as taxas “habituais e habituais” do provedor.

Por exemplo, um serviço que custaria US $ 1.000 a pacientes não segurados poderia custar aos segurados US $ 300 a US $ 400 ou menos. Cada seguradora negocia um desconto com os prestadores com base no número de segurados da seguradora e na utilização projetada dos serviços do prestador.

Médicos, hospitais e outros prestadores de serviços médicos são categorias "dentro da rede" ou "fora da rede".

• Na rede. Profissionais em rede oferecem os descontos mais altos. As companhias de seguros incentivam os segurados a utilizar os provedores da rede, cobrindo a totalidade ou a maioria das taxas desses provedores a taxas negociadas. Eles também podem reduzir copay ou co-seguro quando os segurados usam provedores de rede.
• Fora da rede. Profissionais e prestadores de serviços médicos que não negociaram uma tarifa preferida ou descontos mínimos são designados fora da rede. Se você usar um provedor fora da rede, normalmente pagará taxas mais altas do que pelos serviços similares fornecidos por um provedor dentro da rede. Você também pode ter uma copay mais alta e uma porcentagem maior de co-seguro.

9. Pré-autorização

A pré-autorização está obtendo aprovação prévia para um procedimento médico ou uma visita de especialista. Ele garante que o serviço ou a visita seja coberto. A maioria das seguradoras exige pré-autorização antes de concordar em cobrir uma visita a um especialista.

A pré-autorização não garante que um serviço seja coberto. Em vez disso, confirma que a seguradora pretende cobrir o serviço - pendente de revisão da reivindicação e determinando que o serviço era necessário. Muitos tratamentos não críticos requerem pré-autorizações. E geralmente é responsabilidade do segurado saber se é necessária uma pré-autorização. A não obtenção da pré-autorização pode resultar em uma negação de reivindicação.

Preste atenção especial aos requisitos de pré-autorização ao procurar um especialista por recomendação do seu médico principal. Muitos cuidadores primários estão dentro da rede, mas podem, sem saber, encaminhar pacientes para um especialista fora da rede. Nesses casos, o paciente é penalizado com uma despesa mais alta e pode ter a reivindicação negada inteiramente.

10. Explicação de Benefícios (EOB)

As seguradoras geralmente enviam uma explicação do pagamento de uma reivindicação médica depois que ela é adjudicada ou aprovada. Essa explicação dos benefícios, ou EOB, geralmente descreve o que foi coberto e o que pode ter sido excluído. Também descreve as taxas finais contratadas pelo serviço, a proporção das taxas pagas pela companhia de seguros (e o valor que permanece de responsabilidade do paciente) e uma explicação de como os vários valores foram calculados.

Sempre revise um EOB para determinar se o pagamento da companhia de seguros corresponde ao seu entendimento da política.

Apelando de uma Decisão de Reivindicação

A maioria das seguradoras de saúde depende de sistemas de informações legados mais antigos para revisar e efetuar pagamentos de sinistros. Esses sistemas foram alterados repetidamente ao longo dos anos, portanto ocorrem erros com frequência. Alguns especialistas afirmam que erros ocorrem em 8% a 10% das reivindicações adjudicadas.

Para contestar a decisão de reivindicação de uma companhia de seguros, use o seguinte procedimento:

1. Entre em contato com a seguradora. Entre em contato com a companhia de seguros pelo número de telefone impresso no EOB. Se você ligar, acompanhe sua conversa por escrito, confirmando o que você entendeu e a ação que se seguirá.
2. Obter nomes e informações de contato para quem você falar. Anote o nome, endereço e número de telefone de qualquer pessoa com quem conversar. Use o nome dessas pessoas para personalizar a conversa. Isso pode ajudá-los a vê-lo como mais do que apenas mais uma reclamação e torná-los mais dispostos a ajudá-lo.
3. Mantenha bons registros. A documentação precisa é essencial ao contestar uma decisão de reivindicação. Nunca confie apenas na sua memória. As seguradoras são geralmente grandes organizações burocráticas com vários níveis de gerenciamento. Um bom resultado pode exigir semanas ou até meses para ser completamente resolvido, portanto, certifique-se de documentar todas as etapas do processo.
4. Não Desista. Escale sua solicitação para os superiores se encontrar um obstáculo, um representante hostil ou uma decisão da qual você não concorda. Uma carta ao presidente da companhia de seguros e ao comissário de seguros do seu estado gerará atividade em sua reivindicação, mas você deve usá-la apenas como último recurso.

Se e quando ocorrer um erro, lembre-se de que o pessoal da companhia de seguros pode ficar tão confuso quanto você. Ficar bravo ou beligerante não ajudará você a alcançar os resultados desejados.

Palavra final

A boa saúde é o seu bem mais precioso e você deve protegê-lo a todo custo. O valor do seguro de saúde não pode ser exagerado.

Ficar sem seguro de saúde pode resultar em atraso no tratamento, centenas de milhares de dólares em custos e até em falência em caso de acidente, doença grave ou condição crônica. Proteja-se a si e à sua família, adquirindo um seguro de saúde adequado às suas necessidades específicas.

E o seguro de saúde confunde você?

(crédito da foto: Bigstock)